FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI ISPO

Kepada Yth,
LS ISPO PT. SBC Asia Sertifikasi
Di –
Kebumen

Dengan hormat,

Bersama ini kami sampalkan formulir permohonan Sertifikasi ISPO dengan data-data perusahaan kami sebagaimana tersebut di bawah ini:

Informasi Umum Perusahaan

Nama Perusahaan
Alamat	- Kantor pusat: - Lokasi unit sertifikasi:
Kontak person Management Representative (MR)
Jabatan
Nomor Telepon
Nomor Fax
Website perusahaan

Informasi Sertifikasi yang diajukan

Jenis Sertifikasi	Audit pertama kali (Initial audit) Transfer sertifikat Re-sertifikasi Masa berlaku sertifikat:
Tipe Sertifikat yang diajukan Sertifikasi	Individu (Single site) Kelompok/ Group (Multi site)
Apakah memiliki group perusahaan? Sebutkan nama group perusahaan	Ya Tidak Nama Group:
Apakah unit sertifikasi berbatasan langsung dengan kawasan lindung?	Ya Tidak
Apakah unit sertifikasi berada pada areal gambut?	Ya Tidak
Penerapan Sistem Sertifikasi lainnya yang dimiliki	ISO QMS 9001 ISO EMS 14001 ISO OSH 45001:2018 Lain-lain, sebutkan:
Waktu tempuh dari bandara terdekat (jam)
Apakah perusahaan anda sebelumnya sudah disertifikasi ISPO? sebutkan lembaga sertifikasinya	Sudah Belum Nama Lembaga Sertifikasi sebelumnya:

Informasi Unit Sertifikasi sesuai Ruang Lingkup di atas

Nama Kebun	Alamat/Lokasi	Luas Kebun / HGU (Ha)	Produksi (Ton TBS/ tahun)
		TM	TBM	Tidak/belum Tertanam	Total

Nama PKS	Alamat/Lokasi	Kapasitas Pabrik (Ton TBS/jam atau Ton TBS/tahun)
		Izin	Terpasang	Aktual

Nama Pekebun	Alamat/Lokasi	Jumlah anggota	Luas (ha)	Produksi (Ton TBS/thn)

Prasyarat Sertifikasi ISPO – Perkebunan Kelapa Sawit

Jenis Persyaratan	Nomor	Perihal/Tentang	Tanggal	Masa Berlaku	Luas (ha)	Kapasitas Pabrik
Izin Usaha Perkebunan
Izin Usaha Pengolahan
Bukti Kepemilikan Hak Atas Tanah (HGU)
Izin Lingkungan (AMDAL, UKL/UPL/IPL)

Penetapan Kelas Kebun Dari Pemberi Izin Usaha Perkebunan

I II III

Memiliki Auditor Internal:

Nama	Tanggal Pelatihan/ No. Sertifikat

Prasyarat Sertifikasi ISPO – Pekebun Kelapa Sawit

Jenis Persyaratan	Nomor	Tanggal	Masa Berlaku	Luas (ha)
Surat Tanda Daftar Usaha Perkebunan
Bukti Kepemilikan Hak Atas Tanah (HGU/SHM)
Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL)

Apakah telah memiliki Tim Sistem kendali Internal (ICS)

Ya Tidak

Nama:

Tanggal Pelatihan/ No. Sertifikat:

Nama tenaga pendamping:

Asal Instansi:

Memiliki Auditor Internal:

Nama	Tanggal Pelatihan/ No. Sertifikat

Kami telah mengisi aplikasi permohonan ini dengan lengkap dan benar.

Demikian formulir permohonan ini kami sampalkan, atas perhatian bapak disampalkan terima kasih.

Hormat saya,
Pimpinan Perusahaan

Nama / Tanda tangan
Tanggal: